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肝臟是人體酶含量最豐富的器官，肝臟病理狀態(tài)常導(dǎo)致血清酶的濃度發(fā)生改變。肝臟生化試驗(yàn)（LBT，俗稱肝功能試驗(yàn)）是判斷肝損害、評估肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展，以及評估治療效果和預(yù)后的重要方法。

肝功能檢查指標(biāo)的不同數(shù)值代表著不同的臨床意義，將這些指標(biāo)組合起來可以綜合反映肝細(xì)胞受損情況、膽汁淤積情況及肝纖維化程度等。讓我們一起來詳細(xì)了解一下吧！

01

表現(xiàn)肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)包括肝酶（如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）水平的升高，以及血清總膽紅素水平的升高。

ALT和AST是用于反映肝細(xì)胞損傷程度的常見生化指標(biāo)。它們在臨床上具有廣泛的應(yīng)用。

肝功能試驗(yàn)中的ALT主要分布于肝細(xì)胞胞漿，并且在肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，因此可以作為肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)。而AST主要分布于肝細(xì)胞線粒體，少數(shù)分布于胞漿。如果肝功能試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)AST濃度升高，可能說明肝細(xì)胞損傷較為嚴(yán)重，或者說明肝細(xì)胞的線粒體遭受較大侵害，比如飲酒所致的情況。

因此，通過測定血清AST、ALT水平以及AST/ALT比值，有助于診斷和區(qū)分肝功能異常的情況。

• 參考范圍

目前對于血清ALT和AST的正常值上限（ULN）仍然存在一些差異意見。

正常情況下，血清ALT和AST的濃度應(yīng)該低于30-40U/L。一般來說，按照國際慣例，ALT的上限正常值為男性40U/L，女性35U/L。

• 臨床意義

急性肝炎和慢性肝炎的輕型可導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，但細(xì)胞內(nèi)的線粒體仍然保持完整。這種情況下，肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT和AST會(huì)釋放到血液中，導(dǎo)致ALT的升高為主，并且AST/ALT比值小于1。

重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型在肝細(xì)胞內(nèi)的線粒體遭到了破壞，導(dǎo)致AST從線粒體漏出，因而表現(xiàn)出AST/ALT＞1。但當(dāng)肝臟損傷加重，導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死，ALT水平下降，而膽紅素水平持續(xù)上升，出現(xiàn)黃疸加深的情況，即出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，暗示肝細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p害，預(yù)后不良。

肝硬化和肝癌患者通常表現(xiàn)出線粒體的破壞程度更加嚴(yán)重，伴有明顯的AST升高，AST/ALT比值可能超過1甚至超過2。

酒精性肝病患者通常表現(xiàn)為血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）明顯升高，而丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平可能正常。此外，AST/ALT比值常大于2，同時(shí)伴隨著γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）明顯升高的情況。

自身免疫性肝炎是一種自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為ALT和AST明顯升高，同時(shí)γ-球蛋白或IgG水平超過正常值上限的1.5倍。

02

反映膽紅素代謝的指標(biāo)

膽紅素是由肝臟產(chǎn)生的，經(jīng)過膽道排泄。在膽紅素的代謝過程中，肝臟扮演著攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的重要角色。膽紅素測定包括總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL），間接膽紅素（IBIL）則是兩者之差。多種致病因素都可能導(dǎo)致血清膽紅素水平升高，從而引起黃疸的出現(xiàn)。

• 黃疸

紅細(xì)胞的平均壽命大約為120天，當(dāng)紅細(xì)胞衰老時(shí)會(huì)被降解并轉(zhuǎn)化為間接膽紅素（IBIL），隨后在肝臟內(nèi)被轉(zhuǎn)化為直接膽紅素（DBIL）。DBIL隨膽汁流入膽道，大部分通過大便排出體外，少部分通過腸道再次被吸收，進(jìn)入血液循環(huán)，最終返回肝臟。如果血液中的膽紅素水平上升，就會(huì)導(dǎo)致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃，即出現(xiàn)黃疸的癥狀。

根據(jù)病因，黃疸可分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸。這三種類型的黃疸通常與不同的疾病和健康問題相關(guān)聯(lián)。

• 臨床意義

溶血性黃疸是指由于紅細(xì)胞在血管內(nèi)破裂釋放大量膽紅素，導(dǎo)致體內(nèi)游離膽紅素（IBIL）水平顯著升高，超過了肝臟的攝取和代謝能力而引起的黃疸。這種情況下，直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和堿性磷酸酶（ALP）的含量基本正常。

肝細(xì)胞性黃疸是由于肝細(xì)胞受損造成的。當(dāng)肝細(xì)胞無法完全攝取和結(jié)合膽紅素時(shí)，血液中的直接膽紅素和間接膽紅素水平都會(huì)升高。此外，受損的肝細(xì)胞會(huì)釋放轉(zhuǎn)氨酶，因此血液中轉(zhuǎn)氨酶水平也會(huì)顯著升高，這就引起了肝細(xì)胞性黃疸的癥狀。

膽道梗阻是由于結(jié)石、腫瘤或其他壓迫原因?qū)е碌狞S疸。在這種情況下，肝細(xì)胞分泌的膽紅素直接膽紅素（DBIL）無法順利排出體外，導(dǎo)致其在血液中明顯增加。同時(shí)，由于膽管內(nèi)壓力增加，膽紅素逆流入血液，這一現(xiàn)象伴隨著間接膽紅素（IBIL）不升高或輕微增高，同時(shí)伴有肝酶水平的改變。這便是梗阻性黃疸的特點(diǎn)。

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03

反映膽汁淤滯的指標(biāo)

膽汁淤積是由于肝內(nèi)外原因?qū)е履懼纬伞⒎置诤团判故茏?，?dǎo)致膽汁不能順利流入十二指腸而進(jìn)入血液的一種病理情況。

患者可能出現(xiàn)瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等癥狀。在早期，可能沒有明顯癥狀，但血清堿性磷酸酶（ALP）和GGT水平升高。隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴(yán)重情況下可能導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡。

• 參考范圍

ALP的正常值參考范圍為：40-110U；GGT的正常值參考范圍為：<50U。

• 臨床意義

膽汁淤積最具有特征性早期表現(xiàn)是血清ALP和GGT水平升高，當(dāng)這兩者均升高時(shí)可能出現(xiàn)膽汁淤積。

ALP（堿性磷酸酶）和GGT（γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）是兩種酶，它們在肝細(xì)胞血竇側(cè)、毛細(xì)膽管側(cè)以及膽管細(xì)胞微絨毛上表達(dá)，然后通過膽汁分泌進(jìn)入膽道系統(tǒng)。

膽汁排泄不暢會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)膽管內(nèi)壓增加，從而引發(fā)ALP水平升高。此外，膽汁酸能夠通過其表面活性作用，促使ALP從脂質(zhì)膜上溶解出來，進(jìn)一步導(dǎo)致血清ALP水平明顯升高。

需要注意的是，正常情況下，血清堿性磷酸酶（ALP）水平可能會(huì)因多種因素而升高。例如，妊娠3個(gè)月后，胎盤型ALP會(huì)進(jìn)入血液并使ALP水平達(dá)到正常水平的2-3倍，分娩后可能持續(xù)數(shù)周；在兒童達(dá)到周歲及10歲后的青春期，由于骨骼處于發(fā)育期，ALP水平可能高達(dá)成年人的3倍；此外，高脂飲食和某些骨骼疾病也會(huì)導(dǎo)致ALP水平升高。在排除上述生理和病理情況后，血清ALP水平明顯升高可能提示患有肝膽疾病。

04

肝臟功能是通過一系列生化指標(biāo)來進(jìn)行評估的。常見的肝功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素和蛋白電泳等。這些指標(biāo)可以幫助醫(yī)生評估肝臟的健康狀況，診斷肝病并監(jiān)測肝病的治療效果。

肝臟合成功能的指標(biāo)主要包括白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、凝血酶原時(shí)間（PT）和膽堿酯酶（CHE）等。

肝臟是主要的蛋白質(zhì)合成器官，血漿中的主要蛋白質(zhì)主要由肝臟合成。這些蛋白質(zhì)包括白蛋白和大部分球蛋白。此外，肝臟還能合成血清膽堿酯酶（CHE）和多種凝血因子。當(dāng)肝功能受損時(shí)，蛋白質(zhì)合成能力下降，血液中上述蛋白質(zhì)的濃度也會(huì)隨之減少，減少的程度與肝功能受損的程度成正比。

■ Alb

肝臟是唯一合成白蛋白（Alb）的器官，對機(jī)體提供合成后所需的白蛋白，并幾乎不被排出體外。白蛋白在血漿中的半衰期約為21天，因此血清白蛋白水平的高低反映了肝臟的合成代謝和儲(chǔ)備功能，也被用于評估肝硬化的嚴(yán)重程度及判斷患者的預(yù)后。

• 參考范圍

正常情況下，血清總蛋白的濃度在60-80g/L之間；血清白蛋白濃度在40~55g/L之間；血清球蛋白濃度在20~30g/L之間；白蛋白/球蛋白比（A/G）應(yīng)大于1。

• 臨床意義

如果Alb持續(xù)下降，表明肝細(xì)胞的損傷在不斷加重，預(yù)后可能不容樂觀。

此外，白蛋白還能在維持血管內(nèi)的滲透壓和供給營養(yǎng)細(xì)胞方面發(fā)揮作用。如果白蛋白減少，血管內(nèi)的滲透壓也會(huì)下降，這可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)水腫和腹水等癥狀。

當(dāng)肝臟受損時(shí)，盡管白蛋白的合成減少，但免疫刺激會(huì)導(dǎo)致γ球蛋白增加，因此總蛋白水平通常不會(huì)明顯改變。然而，對于肝硬化患者，如果伴有腹水或食管靜脈破裂出血，總蛋白水平將明顯降低。這一現(xiàn)象一方面是由于肝硬化導(dǎo)致蛋白合成減少，另一方面與血漿容量擴(kuò)張有關(guān)。

肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，如慢性中度以上肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等，Alb產(chǎn)生減少，而同時(shí)球蛋白產(chǎn)生增加，造成A/G比值倒置。因此，患有長期白球比例倒置的肝炎患者應(yīng)當(dāng)警惕是否存在肝硬化跡象。

■ PA

PA（前白蛋白）是在肝臟中合成的，它的分子量較小。在電泳中，PA位于白蛋白之前，因此得名。與白蛋白相比，PA更為敏感，可作為早期肝損傷的指標(biāo)，也是判斷肝病預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

研究顯示在急性肝炎時(shí)，PA異常率為34％，而Alb異常率僅為17％。因此，PA可以更敏感地反映肝細(xì)胞的損傷，因此可作為判斷急性肝損傷的敏感指標(biāo)。

PA是肝蛋白酶(PA)的縮寫，是一種檢測肝功能的指標(biāo)。在患有病毒性肝炎、酒精性肝病等肝病的患者中，PA常會(huì)下降約50%左右，嚴(yán)重壞死后更可能下降至0；而對于肝壞死較輕、預(yù)后良好的患者，隨著病情好轉(zhuǎn)，PA也會(huì)逐漸恢復(fù)至正常水平。

■ PT

血漿PT是評價(jià)肝臟功能的另一個(gè)重要指標(biāo)，通常用于檢測血液凝固時(shí)間，這需要肝臟產(chǎn)生的Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ因子的參與。

當(dāng)肝臟受到廣泛損害時(shí)，會(huì)影響其合成凝血因子的能力，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長，凝血酶原活動(dòng)度（PTA減低）。如果PT超過3秒，就表示異常；而當(dāng)PT延長到4-6秒時(shí)，表明肝臟嚴(yán)重受損，患者的預(yù)后非常糟糕。

監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PTA）對于評估肝功能變化非常重要，一旦PTA迅速下降到低于40%，可能提示肝衰竭的診斷之一。

■ CHE

測定血清CHE在臨床上主要用于反映肝臟合成功能和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損的程度。CHE是一種常規(guī)的肝功能檢測指標(biāo)，通過檢測血清中的CHE含量可以幫助醫(yī)生了解肝臟的健康狀況。

患有肝病時(shí)，膽堿酯酶（CHE）常常會(huì)降低，而且其降低幅度與血清白蛋白水平大致相符。由于CHE的半衰期較短，因此比白蛋白更敏感地反映疾病的變化。

05

肝纖維化的相關(guān)血清指標(biāo)包括肝功能檢測指標(biāo)如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）等，以及特定的纖維化標(biāo)志物如透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型膠原蛋白（CⅢ）、Ⅳ型膠原蛋白（CⅣ）等。這些指標(biāo)常用于評估肝臟纖維化的程度和預(yù)測肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)。

■ 透明質(zhì)酸

透明質(zhì)酸是一種分布于細(xì)胞外基質(zhì)的氨基葡聚糖，主要由肝星狀細(xì)胞或纖維母細(xì)胞合成。在診斷肝纖維化的指標(biāo)中，透明質(zhì)酸的敏感性最高。

患急性肝炎時(shí)血清透明質(zhì)酸含量通常是正常的，而在慢性肝炎或肝硬化情況下，由于肝臟的代謝能力下降，血清透明質(zhì)酸的清除減少，造成其水平升高。此外，透明質(zhì)酸水平的升高與肝臟炎癥或肝纖維化的程度呈正相關(guān)。

膠原蛋白和層黏蛋白是人體內(nèi)重要的蛋白質(zhì)成分，對于皮膚、關(guān)節(jié)和血管等組織具有重要的結(jié)構(gòu)和功能作用。

Ⅳ型膠原和層黏蛋白是構(gòu)成基底膜的重要成分。在肝臟持續(xù)受損時(shí)，它們的合成會(huì)增加，而肝臟對它們的降解能力會(huì)下降，導(dǎo)致毛細(xì)血管化的情況出現(xiàn)。此外，血清中Ⅳ型膠原和層黏蛋白的水平也會(huì)上升，并且與肝臟纖維化的嚴(yán)重程度相關(guān)。

列舉的僅僅是常見的肝功能檢查指標(biāo)，盡管每項(xiàng)指標(biāo)在肝病診斷中都有相應(yīng)的作用，但也存在一定的局限性。

一方面，有些嚴(yán)重肝臟疾病患者，比如肝硬化或肝細(xì)胞癌患者，其ALT、AST和TBIL指標(biāo)可能仍然保持正常水平，因此對肝功能的檢測有時(shí)候敏感性不夠高。另一方面，肝功能指標(biāo)異常并不一定意味著存在肝病，因?yàn)檫@些異常結(jié)果可能是由于體內(nèi)其他因素的影響。

因此，在實(shí)際臨床工作中，為了對疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，需要進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和全面的體格檢查，同時(shí)結(jié)合病原學(xué)檢測、B超、CT等影像學(xué)檢查資料甚至肝活組織病理檢查。只有綜合多方面的資料，才能最終確定病因，評估病情，明確診斷，并進(jìn)一步指導(dǎo)治療。

參考文獻(xiàn)：

“膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(2015)”是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布的。這項(xiàng)共識發(fā)表在2015年的《臨床肝膽病雜志》上，期刊的卷期號是31(12)，頁碼范圍為924-933。

文章題目：白蛋白、膽堿酯酶、凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原與慢性乙型肝炎病理分級的相關(guān)性研究

王曉霖和楊京在2007年的《臨床肝膽病雜志》發(fā)表了一篇研究文章，題為“白蛋白、膽堿酯酶、凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原與慢性乙型肝炎病理分級的關(guān)系”，詳細(xì)探討了上述生物標(biāo)志物與慢性乙型肝炎病理分級之間的關(guān)聯(lián)。

文獻(xiàn)題目：肝病患者血清前白蛋白和白蛋白的檢查及臨床意義

文獻(xiàn)來源：臨床軍醫(yī)雜志

發(fā)表時(shí)間：2010年

該篇文章由張淑艷和熊慧順合作撰寫，圍繞肝病患者血清前白蛋白和白蛋白的檢查及臨床意義展開了討論。

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本文作者：貓草